DIAGNÓSTICO

Diagnóstico precoz en niños en riesgo

Son todos aquellos niños con un antecedente familiar de retinoblastoma, con antecedente o diagnóstico del síndrome por deleción 13q14, o de mosaicismo del gen Rb1. En todos estos casos  debe realizarse una exploración por un oftalmólogo especializado nada más nacer.

Posteriormente se debería repetir el examen, en caso de que inicialmente fuera negativo, cada 1-2 mese durante los 2 primeros años de vida, cada 3-4 meses hasta los 3-4 años, y cada 6 meses hasta los 5-6 años. En caso de que se demostrara que el niño no presenta una mutación en la línea germinal, la vigilancia periódica no sería necesaria.

La recomendación es que esta vigilancia periódica en niños en riesgo se realice al menos hasta los 3-4 años bajo anestesia general para permitir una exploración completa del fondo de ojo. Los resultados demuestran que esta vigilancia asegura un diagnóstico más precoz, y por lo tanto un mejor pronóstico visual/ocular, que los casos en que el diagnóstico fue casual (71% de preservación del ojo frente al 15% en los tumores unilaterales, y 67% frente al 43% en los bilaterales).

Evaluación del niño con sospecha de retinoblastoma

Toda evaluación inicial debería ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar que incluya un oftalmólogo con experiencia en retinoblastoma y un oncólogo pediátrico. Debe incluir:

  • Exploración física completa
  • Examen oftalmológico bajo anestesia general
  • Ecografia ocular
  • Resonancia magnética cerebral y orbitaria

 

La evaluación de la presencia de metástasis no se suele llevar a cabo en el momento del diagnóstico, ya que es muy rara su presencia en el momento del diagnóstico inicial, y la rentabilidad del estudio de extensión es muy baja. Sin embargo, si hay sospecha  de la extensión tumoral fuera del ojo (invasión del nervio óptico o extensión fuera de la retina, a la coroides), sí debe realizarse un estudio de extensión que incluya:

  • Biopsia/aspiración de médula ósea
  • Punción lumbar
  • PET-TAC óseo

Estudio genético

Se debe hacer en todos los pacientes. En las formas hereditarias, el estudio genético de los leucocitos (glóbulos blancos) de la sangre permite identificar mutaciones hasta en el 90-95% de los casos. Cuando el estudio identifica una mutación, se debe remitir a los padres y hermanos del paciente a un genetista clínico para realizarse también el test.

En los casos con enucleacion ocular, se debería realizar siempre el análisis genético de las células tumorales, siendo de especial importancia en los casos unilaterales, para buscar la mutación en la sangre periférica. En caso de no aparecer la mutación hallada en el tumor en los leucocitos, se puede afirmar que se trata de una forma no hereditaria. 

Existen múltiples técnicas para llevar a cabo el estudio genético:

  • Análisis secuencia ADN (estudio básico): su capacidad de detectar mutaciones varía entre el 70-75%
  • Análisis de deleción-duplicación dirigido (estudio ampliado: Rastreo de mutaciones, análisis de secuencia genomica, análisis de mutaciones diana; técnicas PCR cuantitativa, MLPA, microarray, pérdida de heterocigosidad…): capacidad de hallar mutaciones entre el 8 y el 25%.
  • Análisis de metilación: orientado solo al estudio sobre el tumor sólido (10-12%, en tumor unilateral no hereditario)
  • Análisis secuencia RNA: orientado a casos negativos de pruebas sobre DNA (<5%).
  • Análisis deleción/duplicación dirigido en gen MYCN: estudio sobre tumor, 1.5% de casos unilaterales

El estudio y consejo genético son aspectos fundamentales a la hora de estimar el riesgo de enfermedad en otros miembros de la familia y en la futura descendencia del paciente, y puede ayudar a los padres a entender las consecuencias genéticas de cada tipo de retinoblastoma, en particular en lo referente al riesgo de segundos tumores en niños con formas hereditarias. También permitiría evitar exploraciones oftalmologicas innecesarias en hermanos, así como poder realizar diagnóstico prenatal en mujeres embarazadas con riesgo.

Las formas hereditarias se transmiten a la descendencia de forma autosómica dominante, por lo que la probabilidad de transmisión es del 50%.

Cuando el estudio genético no aporta información, la historia familiar y la forma de presentación del tumor (unilateral vs bilateral, unifocal vs multifocal) debe ser usada a la hora de hacer una aproximación al consejo genético (INSERTAR FIGURA 3)

Diagnóstico

El diagnóstico, como ya se ha indicado, se hace por el examen oftalmologico del fondo de ojo, sin ser necesario el estudio con biopsia, que de hecho está contraindicado por el riesgo de diseminación. 

El retinoblastoma se puede clasificar según la extensión de la enfermedad y la probabilidad de salvar el ojo. La clasificación más usada es la COG (Children’s Oncology Group)

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras condiciones que cursan con leucocoria: 

  • Niños <1 año: Persistencia de vascularizacion fetal, Enfermedad de Coats, Hemorragia vítrea
  • Niños 1-2 años: Enfermedad de Coats, Persistencia de vascularizacion fetal, Hemorragia vítrea
  • Niños 2-5 años: Enfermedad de Coats, Toxocariosis, Persistencia de vascularizacion fetal

Manejo de la enfermedad: equipos multidisciplinares

El manejo de esta enfermedad mejora con equipos multidisciplinares, que incluyan: oftalmologo pediátrico especialista en retina, oncólogo pediátrico, oncoradioterapia, genetista clínico, neuroradiologo, cirujano plástico cráneo-facial, enfermería especialista, oculista, trabajador social.